به وبلاگ ما خوش آمدید - لطفا صفحه را تا پایان مشاهده کنید
تبلیغات

فشار خون شریانی

فشار خون شریانی 

باید به روشنی درک نمود که نمی توان بوسیله اسفیگمومانومترها فشار خون شریانی را با دقت اندازه گرفت .

انجمن قلب آمریکا ، کمیته ثبت فشار ریانی ، 1951

اندازه گیری فشار خون شریانی یکی از رایج ترین و غیر قابل اعتمادترین اندازه گیری ها در پزشکی مدرن است . جهالت اندازه گیری فشار خون در نمایش کوتاه زیر نشان داده می شود . در ایالات متحده ، شایع ترین اختلال طبی ( بیماری – م ) ، هیپرتانسیون است که 20 درصد از آمریکایی های بالای 60 سال به آن مبتلا هستند . حدود 80% از بیماران مبتلا به هیپرتانسیون ، هیچ علامتی از گرفتاری های اعضای انتهایی (end-organ ) ندارند ، یعنی اینکه در اغلب موارد هیپرتانسیون وجود اختلال ( بیماری – م ) فقط برا ساس اندازه گیری فشار خون است. بخوبی می دانیم که روش استاندارد اندازه گیری فشار خون ( یعنی اسفیگمومانومتر ) از دقیق نیست ، و این در اظهارات منتشر شده از سوی انجمن قلب آمریکا ذکر شده است . از این رو در ایالات متحده ، موجودیت شایع ترین اختلال طبی ( فشار خون بالا ) در گرو بحث و جدلی بوده است که از 50 سال قبل اندیشمندان با یکدیگر داشته اند .

 

این فصل شرحیاست بر روش های مورد استفاده برای بررسی فشار خون شریانی در بیماران بسیار بدحال . در نخستین بخش ، برخی از نواقص ثبت غیر مستقیم فشار  شرح داده می شود ، و در آخرین بخش رئوش مستقیم ثبت فشار بوسیله کاتتر داخل شریانی بیان می گردد .

 

اندازه گیری غیر مستقیم  

اندازه گیری غیر مستقیم فشار شریانی بوسیله دستگاهی صورت می گیرد که تشکیل شده از یک کاف پارچه ای که در سطح داخلی ان یک کیسه لاستیکی ( بادکنک ) قابل باد شدن وجود دارد . کاف پارچه ای را دور بازو یا ساق پا بسته و بادکنک را باد می کنیم تا شریان و وریدهای موجود در زیر خود را فشرده سازد . سپس به آهستگی بادکنک را خالی می کنیم و اجازه می دهیم که شریان فشرده شده، باز شود و فشار شریانی را بوسیله گوش کردن به صداهایی که تولید می شود ( روش گوش کردن) یا با ثبت نبض های عروقی ( روش اوسیلومتریک ) مشخصمی کنیم . دقت این روش های غیر مستقیم تعیین فشار ، تحت تأثیر اندازه بادکنک باد شونده نسبت به محیط اندامی که فشرده می شود ، می باشند .

 

ابعاد کاف بادکنک  

باید کاف باد شونده فشار یکسانی را بر شریان زیر خود وارد آورده تا به هنگام باز شدن شریان ، مطمئن شویم که فشار بطرز مناسبی ثبت می گردد . توانایی باد شدن کاف برای ایجاد فشار یکسان بر شریان ، تابع اندازه بادکنک باد شونده نسبت به اندازه اندام است . شکل 1/9 ابعاد منایب کاف بادکنک را برای اندازه گیری غیر مستقیم فشار شریان بازویی نشان می دهد . طول بادکنک باید حداقل 80 درد محیط قسمت بالایی بازو باشد ، و پهنای بادکنک باید حداقل 40 درصد محیط قسمت بالایی بازو باشد . اگر اندازه بادکنک برای محیط بازو بسیار کوچک باشد ، فشاری که بطور غیر مستقیم اندازه گیری می شود ، به غلط بالا خواهد بود .

استفاده از کاف هایی که اندازه مناسی ندارند یکی از شایع ترین منشاء های خطا در اندازه گیری غیر مستقیم فشار خون می باشد ، از این رو توجه به این موضوع مهم میباشد در زیر روش ساده ای برای ارزیابی اندازه کاف در کنار بستر بیمار شرح داده می شود .

 

روش کار بستر  

قبل از ثبت غیر مستقیم فشار در بازو یا ساق پا ، توصیه می شود که از مانور زیر برای هر یک از بیماران استفاده کنید . نخست کاف را مرتب کنید بطوری که محور طولی آن موازی با محور طولی بازو باشد . سپس کاف را طوری بچرخانید که سطح داخلی آن ( سمتی که بادکنک قرار دارد ) به سمت خارج باشد . اکون کاف را به دور قسمت بالایی بازو بپیچید . باید پهنای بادکنک نیمی از ( محیط ) بالای زانو را احاطه کند . اگر با این مانور ، بادکنک کمتر از نصف بالای بازو را احاطه کند ، برای اندازه گیری فشار ، کاف بزرگتری را انتخاب کنید . اگر با این مانور ، بادکنک بیش از نصف بالای بازو را احاطه کرد دیگر نیازی به تغییر اندازه کاف نیست چون کاف بزرگ ( بر روی اندام لاغر ) خطای قابل توجهی را در ثبت فشار خون ایجاد نمی کند .

 

روش گوش دادن  

روش استاندارد اندازه گیری فشار خون شامل باد کردن دستی یک کاف بازویی واقع شده بر روی شریان بازویی می باشد . سپس به تدریج باد کاف را خالی می کنیم و با گوش کردن به صداهایی ( به نام korotkoff) که به هنگام شروع باز شدن شریان تولید می شوند ، فشار خون رع معین می کنیم . شرح مفصل این روش در اینجا ذکر نمی شود ، برای این کار به مراجع 3 تا 5 مراجعه نمایید .

 

صداهای Korotkoff 

 

یکی از مشکلات اساسی روش گوش دادن ، توانایی شنیدن صداهای korotkoff می باشد . فرکانس آستانه برای تشخیص صدا بوسیله گوش انسان ، 16 هرتز است ، و محدوده فرکانس صداهای korotkoff درست در بالای این آستانه ، در25 تا 50 هرتز می باشد . ( صحبت انسان درفرکانس های 120 تا 250 هرتز انجام می شود ، در حالی که تشخیص مناسب صدا بوسیله گوش انسان در فرکانس های 2000 تا 3000 هرتز صورت می گیرد . ) از این رو ، گوش انسان برای صداهایی که باید برای اندازه گیری فشار خون بشنود ، تقریباً کر ( ناشنوا) است .

 

سراستتوسکوپ 

استترسکوپ هایی که سر مبدل انها به شکل زنگ است ، به گونه ای طراحی شده اند که نسبت به سرهای مبدل مسطح و دیافراگم شکل ، می توانند صداهایی با فرکانس پایین تر را مشخص سازند . بنابراین ، برای بهینه سازی تشخیص صداهای korotkoff با فرکانس پایین ، انجمن قلب آمریکا پیشنهاد می کند که برای اندازه گیری فشار خون ، از استتوسکوپ هایی استفاده شود که سر آنها به شکل زنگ است . در اغلب موارد با مشاهده ساخت استتوسکوپ هایی که سر آنها به شکل زنگ نیست ، در می یابیم که اعتنایی به پیشنهاد این مرجع نمی شود .

 

وضعیت های جریان کم  

وقتی جریان خون سیستمیک کاهش می یابد ، ممکن است فشار اندازه گیری شده بوسیله گوشی بسیار کمتر از فشار واقعی باشد . این موضوع در جدول 1/9 نشان داده شده است . در این جدول اختلاف بین فشار سیستولیک اندازه گیری شده بوسیله گوش کردن به صداهای korotkoff و فشار سیستولیک ثبت شده با کاتتر داخل شریانی در بیماران هیپوتانسیوی که برون ده قلبی کمی داشتند ، نشان داده شده است . در نیمی از بیماران ، با روش گوش دادن فشار خون سیستولیک حداقل ، mmHg 30 کمتر از مقدار واقعی آن ارزیابی می شود . بر اساس نظریه انجمن آمریکایی ساخت وسایل پژشکی ، برای اینکه اندازه گیری غیر مستقیم فشار صحیح قلمداد شود باید در محدوده mmHg 5 فشاری باشد که با روش مستقیم ثبت می شود . از این رو ، در نتایج تحقیقاتی که در جدول 1/9 نشان داده شده است ، با روش گوش دادن یک مورد ثبت صحیح فشار هم وجود ندارد .

در وضعیت هایی که جریان ( خون ) کم است ، کارآیی ضعیف روش گوش دادن چندان هم دور از انتظار نیست زیرا صداهای korotkoff بوسیله جریان خون در شریان هایی ایجاد می شود که تا حدودی منقبض شدهاند . از این رو با کاهش جریان خون ، صداهای کوروتکوفی ایجاد می شوند که کمتر قابل شنیده شدن هستند ، و ممکن است نخستین صداهایی که نشان دهنده فشار سیستولیک هستند ، تشخیص داده نشوند . همانطور که در جدول 1/9 نشان داده شده است ، به علت احتمال خطای زیادی که در اندازه گیری وجود دارد ، هرگز نباید در بیمارانی که وضعیت همودینامیکی ناپایداری دارند ، از روش گوش دادن برای مانیتورینگ فشار شریانی استفاده نمود .

 

روش اوسیلومتریک ( نوسان سنجی – م ) 

روش اوسیلومتریک بر اساس اصل پله تیسموگرافی ، تغییرات فشار نبض دار را در شریان نزدیک به خود مشخص می سازد . هنگامی که کاف بازو باد می شود ، تغییرات نبض دار در شریان زیر کاف ، تغییرات متناوبی را در فشار کاف باد شده ایجاد می کند . به این ترتیب روش اوسیلومتریک تغییرات متناوب فشار ( یعنی نوسانات ) را در کاف باد شده اندازه می گیرد که نوعی اندازه گیری غیر مستقیم فشار نبض دار در شریان مربوطه است . رسمی ترین دستگاه اوسیلومتریک Dinamap است ( دستگاهی برای اندازه گیری غیر مستقیم فشار متوسط شریانی ) که نخستین بار در 1976 جهت کاربرد کلینیکی معرفی گردید . دستگاه اولیه فقط می توانست فشار متوسط شریانی را اندازه بگیرد اما دستگاه های جدیدتر قادر به اندازه گیری فشار های سیستولیک و دیاستولیک هستند .

 

قابل اطمینان بودن  

هر چند که روش اوسیلومتریک قابل اطمینان تر از روش گوش دادن می دانند ، لیکن خود این روش نیز دقت محدود و متغیری دارد . این موضوع در شکل 2/9 نشان داده شده است . این شکل مقایسه بین فشار سیستولیک اندازه گیری شده با دستگاه اوسیلومتریک اتوماتیک و فشار سیستولیک ثبت شده با کاتتر شریان بازویی را در بیمارانی که تحت جراحی بای پس قلبی ریوی قرار می گیرند ، نشان می دهد . خط سیاه پُر رنگ ، خط اشتراک است . خط های کم رنگ تر در محل mmHg 5 بالا و پایین خط اشتراک واقع شده اند ، و ( چون فشارهای غیر مستقیم باید در محدوده mmHg 5فشار ثبت شده به روش مستقیم باشند ) ناحیه هایی که با خط های کم رنگ به هم پیوند داده می شوند نشانگر منطقه دقت قابل قبول برایاندازه گیری فشار با روش اوسیلومتریک می باشند . توجه کنید که اغلب نقاط خارج از منطقه ، مربوط به خط های کم رنگ هستند ( مربع های توپُر ) ، و این حکایت از آن دارد که اغلب فشارهای اندازه گیری شده با روش اوسیلومتریک صحیح نیستند .

با توجه به اینکه درسال های اخیر ، دستگاه های اوسیلومتریک اتوماتیک شهرت زیادی را در بیمارستان ها و کلینیک های سرپایی کسب کرده اند ، مهم است که از محدودیت های آنها آگاه باشیم .

 

فشار داخل عروقی 

 

توصیه شده که برای تمام بیمارانی که در ICU نیاز به مانیتورینگ دقیق فشار شریانی دارند ، از روش مستقیم فشار داخل عروقی استفاده شود . متاسفانه مانیتورینگ فشار شریانی ، معایب خاص خود را دارد . شرح زیر به منظور کمک به کاهش خطا در تفسیر اندازه گیری مستقیم فشار شریانی ارائه شده است .

 

موج فشار در مقایسه با موج جریان  

 این تمایل وجود دارد که فشار شریانی به عنوان شاخصی از جریان خون در نظر گرفته شود لیکن فشار و جریان ، دو ماهیت فیزیکی جداگانه هستند . تخلیه حجم ضربه ای ejection of stroke volume) هم موج فشار و هم موج جریان ایجاد می کند . تحت شرایط عادی ، موج فشار 20 بار سریع تر از موج جریان طی مسیر می کند ( 10 متر در ثانیه در مقایسه یا 5/0 متر در ثانیه ) ، و به این ترتیب ، کمتر از یک ثانیه پس از یک حجم ضربه ای ، فشار نبض مربوط به آن در شریان محیطی ثبت می گردد . هنگامی که imperdance یا ممانعت عروقی ( یعنی کمپلیانس و مقاومت ) افزایش می یابد ، سرعت انتقال موج فشار افزایش می یابد در حالی که سرعت انتقال موج جریان کاهش می یابد . ( هنگامی که ممانعت عروقی کاهش می یابد ، ممکن است فشار کاهش یابد در حالی که جریان افزایش می یابد ) . به این ترتیب هنگامی که ممانعت عروقی غیر عادلی است ، فشار شریانی شاخص قابل اعتمادی برای جریان خون شریانی نیست . اختلاتف بین فشار و جریان یکی از محدودیت های مهم مانیتورینگ فشار شریانی است .

 

شکل منحنی فشار شریانی  

با حرکت کردن موج فشار به دور از قسمت ابتدایی آئورت ، طرح منحنی فشار شریانی تغییر می کند . این موضوع در شکل 3/9 نشان داده شده است . توجه کنید که با حرکت موج فشار به سمت محیط ، فشار سیستولیک تدریجاً افزایش می یابد و بخش سیستولیک منحنی باریک می شود . از قسمت ابتدایی آئورت تا شریان های رادیال یا فمورال ، ممکن است فشار سیستولیک تا mmHg 20 افزایش یابد . با باریک شدن موج فشار سیستولیک ، افزایش اوج (Peak) فشار سیستولیک جبران می گردد ، بطوری که فشار متوسط شریانی همچنان بدون تغییر باقی می ماند . بنابراین ، فشار متوسط  شریانی معیار بسیار دقیق تری از فشار آئورت مرکزی است .

 

تقویت سیستولیک 

افزایش فشار سیستولیک در شریان های محیطی حاصلی است از امواج فشاری که شریان های محیطی به عقب پس زده می شوند . این امواج بازتابی ، از محل دو شاخه شدن عروق و از عروق خونی باریک شده منشأ می گیرند . هر چه موج فشار به سمت محیط سیر می کند ، بازتاب امواج برجسته تر شده ، و امواج بازتابی بر موج فشار سیستولیک اضافه گردیده و موج فشار سیستولیک تقویت می گردد . تقویت شدن فار سیستولیک بویژه هنگامی برجسته است که شریان های کمپلیانسی نداشته باشند . این موضوع موجب می گردد که امواج بازتابی سریع تر به عقب جهش یابند . این وضعیت مکانیزم هیپرتانسیون سیستولیک در افراد مسن می باشد . چون بخش زیادی از بیماران ICU افراد مسن هستند ، احتمالاً تقویت شدن فشار سیستولیک در ICU امری عادی است .

 

خطاهای ناشی از ثبت 

 

سیستم های ثبت کننده ای از مایع پر شده اند می توانند خطا ایجاد کنند که موجب اختلال بیشتر در منحنی فشار شریانی شود . ناتوانی در تشخیص خطای سیستم ثبت کننده می تواند منجر به خطاهایی در تفسیر فشار خون شود .

 

سیستم های رزونانت ( تشدید کننده – م ) 

فشارهای عروقی بوسیله لوله های پلاستیکی پر از مایعی ثبت می شوند که کانترهای شریانی را به مبدل (transdurder ) های فار متصل می کند . این سیستم پر شده از مایع می تواند خودبخود نوسان کند ، و نوسانات می توانند منحنی فشار شریانی را مختل ( آشفته ) کنند .

کارآیی سیستم رزونانت بوسیله فرکانس رزونانت ( تشدید کننده ) و فاکتور تضعیف کننده سیستم تعریف می شود . فرکانس رزونانت عبارت است از فرکانس ذاتی نوساناتی که به هنگام اختلال ( آشفتگی ) سیستم ، در آن ایجاد می شود . هنگامی که فرکانس علامت ورودی به فرکانس رزونانت سیستم نزدیک می شود ، نوسانات موجود به علامت ورودی اضافه شده و آن را تقویت می کنند . به این نوع سیستم ، سیستم با تضعیف کمتر از حد می گویند . فاکتور تضعیف کننده معیار تمایلی (measure of the tendency) برای سیستم است تا علامت ورودی را رقیق ( کم رنگ ) کند . سیستم رزونانتی که فاکتور تضعیف کننده بالایی داشته باشد به سیستم با  تضعیف بیش از حد معروف است .

 

مختل ( آشفته ) شدن منحنی 

در شکل4/9 ، سه منحنی بدست آمده از سه سیستم ثبت کننده مختلف نشان داده شده است . منحنی قسمت A که نقطه اوج گرد و بریدگی دیکروتیک دارد ، منحنی عادی است که از سیستم ثبت کننده ای که اختلالی ندارد ، انتظار می رود . منحنی قسمت B که نقطه اوج سیستولیک تیزی دارد ، شکلی از یک سیستم ثبت کننده تضعیف کمتر از حد است . بطور معمول سیستم های ثبت کننده ای که در کلینیک مورد استفاده قرار می گیرند ، سیستم تضعیف کمتر از خد هستند ، و این سیستم ها می توانند فشار سیستولیک را تا حد mmHg 25 تقویت کنند . با محدود ( کم –م) کردن طول لوله رابط بین کاتتر و مبدل فشار می توان تقویت شدن سیستولیک را به حداقل رسانید .

درمنحنی که در قسمت C شکل 4/9 مشاهده می کنید ، نقطه اوج (Peak) منحنی افت کرده و شیب بالا رونده و پایین رونده آن تدریجی ( ملایم ) است و منحنی فشار نبض باریک شده است . این منحنی فرمی از سیستم تضعیف بیش از حد است . تضعیف بیش از حد سیستم ، میزان تقویت آن را کاهش می دهد و این امر ناشی از محبوس شدن حباب ها در لوله رابط یا در قسمت گنبدی شکل مبدل می باشد . با شستشوی سیستم جهت تخلیه حباب های هوا ، سیگنال ناشی از تضعیف بیش از حد سیستم باید برطرف شود .

متاسفانه همیشه نمی توان با استفاده از منحنی فشار ریانی ، سیستم های تضعیف بیش از حد و تضعیف کمتر از حد را تشخیص داد . با آزمایشی که در قسمت بعدی شرح داده شده می توان به این امر کمک نمود .

 

آزمایش شستشو  

با شستشوی مختصر سیستم لوله های کاتتر می توان مشخص نمود که آیا سیستم ثبت کننده ، منحنی فشار را مختل ( آشفته ) می کند یا نه . اغلب مبدل های تجاری موجود ، مجهز به دریچه یک طرفه ای هستند که می توان از آن برای حمل ماده شستشو از یک منبع تحت فشار استفاده نمود . شکل 4/9 نتایج آزمایش شستشو را در سه وضعیت مختلف نشاتن می دهد . در هر مورد ، به هنگام انجام شستشو ، فشار ناگهان ( با شیب تند ) افزایش می یابد . با این حال ، در پایان شستشو ، پاسخ در هر قسمت متفاوت است . در قسمت A ، در پی شستشو ، چندتایی منحنی نوسان کننده بوجود می آید . فرکانس این نوسانات ، فرکانس رزونانت (f) سیستم ثبت کننده است که به صورت معکوس فاصله زمانی بین نوسانات محاسبه می شود . وقتی از کاغذ ثبت نواری استاندارد که به قطعات 1 میلی متری تقسیم بندی شده است ، استفاده می شود ، می توان با اندازه گیری فاصله بین نوسانات و تقسیم آن بر سرعت ( حرکت ) کاغذ ، f را مشخص نمود ، یعنی f ( بر حسب هرتز ) = سرعت کاغذ ( میلی مت در ثانیه ) تقسیم بر فاصله بین نوسانات ( بر حسب میلی متر ) . در مثالی که در قسمت  A نشان داده شده است ، فاصله (d) بین نوسانات 1 میلی متر و سرعت کاغذ 25 میلی متر در ثانیه است ، بنابراین f=25Hz ( 25 میلی متر در ثانیه تقسیم بر 1 میلی متر ) .

هنگامی اختلال ( آشفتگی ) علامت در حداقل مقدار است که فرکانس رزونانت سیستم ثبت کننده 5 برابر بزرگتر ( بیشتر ) از فرکانس الی در منحنی فشار شریانی باشد . چون فرکانس اصلی در نبض شریانی حدوداً Hz 5 است ، فرکانس رزونانت سیستم ثبت کننده در قسمت A (Hz 25) پنج برابر بزرگتر از فرکانس در منحنی ورودی است ، و سیستم موجب اختلال ( آشفتگی ) منحنی ورودی نخواهد شد .

در قسمت B شکل 4/9 ، آزمایش شستو فرکانس رزونانت Hz 5/12 را آشکار می سازد (f=25/2) . این عدد بسیار نزدیک به فرکانس منحنی های فشار شریانی است ، از این رو این سیستم علائم ورودی را مختل ( آشفته ) نکرده و موجب تقویت سیستولیک می گردد .

آزمایش شستشوی که در قسمت C  شکل 4/9 نشان داده شده است ، هیچ نوساناتی ایجاد نمی کند . این امر حکایت از آن دارد که سیستم تضعیف بیش از حد است ، و این سیستم به غلط فشار پایینی را ثبت م کند ( نشان م دهد-م ) . هنگامی که یک سیستم تضعیف بیش از حد کشف می گردد ، باید تمام سیستم را شستشو داد ( منجمله تمام شیرهای موجود در سیستم ) تاتمام حباب های هوایی آزاد شوند . اگر این کار موجب تصحیح مشکل نشد ، باید کاتتر شریانی را جابجا کرد یا اینمکه کاتتر دیگری جایگزین آن نمود .

 

فشار متوسط شریانی 

برای مانیتور کردذن فشار شریانی ، فشار متوسط شریانی به لحاظ داشتن دو خصوصیت ، بر فشار سیستولیک ارجح است . نخست اینکه فشار متوسط ، فشار محرکه واقعی برای جریان خون محیطی است .دوم اینکه فشار متوسط نه با حرکت موج فشار به سمت انتها تغییر می کمند ، و نه اینکه با اختلالات ( آشفتگی های ) ایجاد شده بوسیله سیستم ثبت کننده ، تغییر می کند .

می توان فشار متوسط شریانی را اندازه گیری نمود یا آن را تخمین زد . اغلب دستگاه های الکترونیکی مانیتورینگ فشار می توانند با جمع بندی مساحت زیر منحنی فشار و تقسیم آن بر مدت سیکل قلبی ، فشار متوسط شریانی را اندازه گیری کنند . اندازه گیری الکترونیکی فشار متوسط بر تخمین زدن آن ارجح است ، نحوه تخمین زدن به این صورت است که فشار دیاستولیک را با یک سوم فشار نبض جمع می کنیم . این فرمول بر اساس این فرض بنا شده که دیاستول نشانگر دو سوم از سیکل قلبی است ، که مطابق است با تعداد 60 ضربان قلب در دقیقه . بنابراین ، اگر ضربان قلب سریع تر از 60 ضربه در دقیقه باشد ( که در بیماران بسیار بد حال ، امری عادی است ) در تخمین فشار متوسط شریانی خطا بوجود می آید .

 

بای پس قلبی ریوی 

در اغلب شرایط ، فشارهای متوسط آئورت ، شریان رادیال ، و شریان فمورال حدود mmHg 3 با یکدیگر اختلاف دارند  . لیکن در بیمارانی که تحت  جراحی بای پس قلبی ریوی قرار می گیرند ، ممکن است فشار متوسط شریان رادیال به مقدار قابل توجهی ( بیش از mmHg 5 ) پایین تر از فار متوسط آئورت و ریان فمورال باشد . ممکن است این وضعیت در اثر یک کاهش انتخابی مقاومت عروقی در دست بوجود آید ، چون در اغلب موارد فشرده شدن مچ موجب از بین رفتن اختلاف فشار می شود . وقتی مچ فشرده است ( قسمت دیستال نسبت به کاتتر شریان رادیال ) ، افزایش فشار ریان رادیال ( حداقل mmHg 5) حکایت از اختلاف بین فار شریان رادیال و فشار در سایر نواحی گردش خون دارد .


نوشته شده در تاریخ 1391/8/24 و در ساعت : 01:50 - نویسنده : departman-burn
آخرین مطالب نوشته شده
صفحات وبلاگ
Copyright © 2011 by departman-burn.samenblog.com | designed by tagvim.samenblog.com