به وبلاگ ما خوش آمدید - لطفا صفحه را تا پایان مشاهده کنید
تبلیغات

نارسايي حاد و مزمن كليه

نارسايي حاد و مزمن كليه

 

پاتوژنز:

بيماري داراي 5 مرحله است.(براي مرحله بندي تعيين GFRضروري است) كه درمراحل اول و دوم آن معمولا نشانه اي از كاهش GFRوجود ندارد اما ممكنست نشانه هايي از بيماري زمينه اي كليه وجود داشته باشد(ادم در بيمار مبتلا به سندرم نفروتوكسيك(.

اگر افت GFR درمراحل 1و2وجود داشته باشد در مرحله 3و4 پيشرفت كرده وعوارض باليني و آزمايشگاهي CKDبرجسته ميشوند.

تقريبا تمامي دستگاهها درگير ميشوند اما مشهودترين عوارض شامل كم خوني وخستگي زودرس كاهش اشتها وسوء تغذيه پيشرونده،اختلال در تعادل آب و الكتروليتها و...است.

 اگر بيماري تا مرحله 5 پيشرفت كند تجمع سموم به اندازه اي ميرسد كه بيمار اختلال قابل توجهي در تندرستي ،وضعيت تغذيه اي و فعاليتهاي روزمره خودتجربه ميكند كه حاصل سندرم اورميك است.اين حالت ميتواند منجر به مرگ شود مگر اينكه درمان جايگزين كليه)دياليز يا پيوند)انجام شود.

 

پاتوفيزيولوژي اورمي در نارسايي مزمن كليه:

تجمع صدها نوع ماده سمي در ايجاد اين سندرم دخيل هستند اين مواد شامل تركيبات محلول در آب، آبگريز،متصل به پروتئين وباردار و غير باردار هستند.اعمال متابوليك واندوكرين كه در حالت طبيعي توسط كليه ها انجام ميشوند نيز مختل ميشوند و اين موضوع منجر به كم خوني ،سوء تغذيه ومتابوليسم غير طبيعي كربوهيدراتها،چربيها وپروتئينها ميشود.سطوح پلاسمايي بسياري از هورمونها تغيير ميكند كه نتيجه اي است از احتباس ادراري كاهش تخريب وتنظيم غير طبيعي اين هورمونها.

 

تظاهرات باليني و آزمايشگاهي CKD:

 

اختلالات الكتروليتي بصورت هايپر ناترمي ،هايپركالمي، هايپرفسفاتمي و احتباس حجم بروز ميكنند.

 

ساير تظاهرات شامل رنگ پريدگي،خارش ،اكيموز، خستگي ،سندرم پاهاي بيقرار(عوارض عصبي عضلاني) سردرد، اختلال عملكرد ذهني لتارژي، تشنج وكما ميباشند. بيماران در مراحل پيشرفته دچار بيماريهاي قلبي عروقي (نارسايي قلبي،بيماري ايسكميك قلبي،هايپرتروفي بطن چپ و هايپر تانسيون)و كم خوني،افزايش استعداد به عفونت و... ميشوند.

 

تشخيص افتراقي:

 

مهمترين مرحله در بيماري كه با كراتينين سرم افزايش يافته مراجعه كرده افتراق CKD جديدا تشخيص داده شده از نارسايي حاد كليوي است.

اندازه گيريهاي قبلي كراتينين سرم در اين موارد كمك كننده است.

 مقادير طبيعي crدرچند ماه اخير بيانگر اختلال عملكرد حاد كليه وبنابراين برگشت پذيراست.

 بالا بودن مقادير crقبلي مطرح كننده اينست كه بيماري كليوي معرف پيشرفتي از يك بيماري مزمن است.

 حتي اگر شواهد مزمن بودن وجود داشت احتمال افزوده شدن فرآيندي حاد مثل كاهشECFVبرحالت مزمن وجود دارد.

 اگر در مطالعه تصويربرداري اندازه كليه ها طبيعي بود احتمال بيماري كليوي حاد يا تحت حاد وجود دارد.

در مراحل ابتدايي شك به CKDبيوپسي كليه را ميتوان انجام داد )مراحل 3_1)اما اين عمل هميشه توصيه نميشود. مثلا در بيماري با سابقه ديابت نوعIبمدت 20-15سال بهمراه رتينوپاتي ،پروتئينوري در محدوده نفروتيك در صورت عدم وجود هماچوري تشخيص نفروپاتي ديابتي بسيار محتمل است و نيازي به بيوپسي وجود ندارد.

 

تشخيص:

 

-معاينه فيزيكي

تظاهرات CKDدر معاينه فيزيكي شامل ادم و پلي نوروپاتي محيطي است. پيدا كردن آستريكسيس يا صداي مالش پريكاردي كه قابل انتساب به ديگر علل نباشد.

-مطالعات تصويربرداري

 

مفيدترين بررسي تصوير برداري سونوگرافي كليه است كه ميتواند حضور دوكليه را بررسي كند و همچنين تقارن ،اندازه و توده هاي كليوي را برآورد كرده وشواهد انسداد را رد كند.مشاهده كوچك بودن دو طرفه كليه ها به نفع تشخيصCKD طولاني مدت بهمراه ايجاد بافت جوشگاهي غير قابل برگشت است.

 

بيوپسي كليه:

 

در بيمارداراي كليه هاي كوچك دوطرفه توصيه نميشود اما اگر لازم باشد حتما بايد زمان خونريزيBT)) اندازه گيري شود.

 

درمانCKD

 

كند نمودن پيشرفت CKD,محدود كردن مصرف پروتئين,كاهش فشار بالاي درون گلومرولي وپروتئينوري كند نمودن پيشرفت بيماري كليوي ديابتي ,كنترل گلوكز خون .كنترل فشار خون وپروتئينوري

 

درمان ديگر عوارض بيماريCKD

.تنظيم دوز دارويي(متفورمين،مپردين وداروهاي كاهنده قندخون بعلت دفع كليوي)

-همودياليز

-دياليز صفاقي

 -پيوند كليه

 

نارسايي حاد كليهAcute Renal Failure))

 

از بين رفتن سريع عملكرد كليه كه نتيجه آن احتباس مواد زائد ونيتروژن دار است.

 

اتيولوژي:

ARF ميتواند ناشي ازبيماريهايي كه باعث كاهش جريان خون كليه ميشوند(پيش كليوي)،بيماريهايي كه بطور مستقيم پارانشيم كليه را درگيرميكنند(درون كليوي)و بيماريهايي كه با انسداد جريان ادراري همراهند(پس كليوي)باشد.

 

پاتوژنز

بنظر مي رسد كه كاهش اوليه جريان خون كليه پيش نياز ARF و در نتيجه ATN ايسكميك است اما جريان خون در عرض 48-24ساعت بعد از آسيب اوليه به حد طبيعي برميگردد عليرغم كافي بودن جريان خون كليه اختلال عملكرد توبولي پابرجا مانده وGFRبه صورت كاهش يافته باقي ميماند.

تغييرات بيوشيميايي متعددي بعنوان مسئول آسيب سلولي در ARFپيشنهاد شده اند كه اين تغييرات

  

عبارتند از:

اختلال عملكرد ميتوكندري،كاهش ATP،تجزيه فسفوليپيدها،افزايش كلسيم آزاد در سيتوزول،كاهش فعاليت سديم،كاهشNa-K ATP aseو...اما هنوز مشخص نيست كه كدام تغييرات علت ايجاد آسيب است و كداميك به علت تاثير محصولات ناشي از آسيب شديد سلولي ايجاد شده است.

 

پاتو فیزیو لوژی ATN

-فشار فراپالایش گلومرولی کاهش می یابد ،جریان مایع تصفیه شده درون توبول ها به علت خرده های نکروزی مسدود میشود

-مایع تصفیه شده از میان اپی تلیوم آسیب دیده توبول ها به عقب نشت می کند.

-آسیب ایسکمیک در توبول پروگزیمال وبخش مرکزی بازوی ضخیم صعودی قوس هنله بر جسته می شود.

GFR-و برون ده ادراری کم میشوند و عوارض اورمیک ممکن است پدید آید.

 

تظاهرات باليني و آزمايشگاهي

در رسوب ادراري در نارسايي پيش كليوي ممكن است تعدادي سيلندر هيالين و گرانولر ظريف مشاهده شود.در ATN معمولا رسوب ادراري حاوي سيلندرهاي گرانولر قهوه اي و سلولهاي اپي تليال توبول كليوي كه آزاد يا درون سيلندرها قرار دارند مشخص ترين اجزاي موجود هستند.رسوب ادراري خوش خيم كه حاوي تعداد كمي اجزاي شكل يافته است

بايد پزشك را به احتمال انسداد (نارسایی پس كليوي)مشكوك نمايد.همچنين برون ده ادراري كه در طول روز تغيير زيادي دارد وجود انسداد را مطرح ميكند.در ATNنوع اليگوريك اغلب حجم ادرار كمتر از mL400 در روز است.

برونده ادرار طبيعي بروزATN را رد نميكند زيرا تعداد زيادي از بيماران حجم ادراري برابر2-5/1ليتر در روز دارند كه اين   ARF معمولا ناشي از آنتي بيوتيكهاي نفروتوكسيك است.

 تظاهرات باليني درARFپيش كليوي شامل كمبود حجم،كاهش وضعيتي فشار خون ،مخاطات خشك ونارسايي قلب وبيماري كبدي و...است.

تظاهرات باليني درARFدروني شامل درد پهلو يا شكم (در صورت بيماريهاي عروق كليوي)،پلاكهاي شبكيه، پورپوراي قابل لمس،ليودورتيكولاريس(درصورت بيماري آتروآمبوليك)

 سوفل جديد قلبي،بثورات جلدي،تب،زخم ،لوپوس،خستگي وضعف ،خونريزي ريوي(درصورت گلومرولونفريت و واسكوليت)ميباشد.در ARFپس كليوي تظاهرات شامل :مثانه قابل لمس ،درد شكم يا پهلو و كشت مثبت خون است.

 

 

تشخيص افتراقي

 

اگرافزایش BUNوCrبه تازگي رخ داده باشد بيانگر نارسايي حاد كليه است.

نشانه هاي ARFپيش كليوي شامل تشنگي و منگي وضعيتي هستند,كاهش حجم، شوك سپتيك وعمل جراحي بزرگ عوامل خطر اصلي برايARFدرون كليوي(ATN) هستند، ادرار بيماران با ATN به ميزان زيادي تغليظ ميشود وحاوي مقاديرزياد سديم است.

 علايم فيزيكي بصورت افت وضعيتي فشار خون،تاكي كاردي ،افت فشار وريد ژوگولار،كاهش تورگور پوستي و خشكي غشاها مطرح كننده ARFپيش كليوي است.

 

تشخيص 

تصوير برداري از مجاري ادراري بوسيله سونوگرافي ،MRIوCTبراي رد ARFپس كليوي مفيد است.

بيوپسي كليه در افرادي كه ARFپيش و پس كليوي در آنها رد شده و علت ARF درون كليوي مشخص نيست مفيد ميباشد.

 روشهاي راديونوكلئيد براي بررسي جريان خون كليه وعملكرد آن در دسترس است.تشخيص قطعي ARFپس كليوي وابسته به بهبودي سريع عملكرد كليه بدنبال رفع انسداد است.

 

پيشگيري

 

چون درمان اختصاصي براي ARF ايسكميك يا نفروتوكسيك موجود نيست پيشگيري از اهميت زيادي برخوردار است.

بسياري از موارد ARFايسكميك بوسيله توجه دقيق به حجم داخل عروقي در بيماران در معرض خطر مثل سالخوردگان و افراد مبتلا به بيماري مزمن كليوي قابل پيشگيري هستند.

جايگزيني شديد حجم داخل عروقي به ميزان زيادي بروزARF ايسكميك را بدنبال جراحي يا تروماي عمده،سوختگي يا وبا كم مينمايد.

 

درمان 

 

درمان ARFپيش كليوي براي درمان كمبود حجم در موارد ابتدايي سالين هايپوتونيك و در درمان كمبود حجم شديد سالين ايزوتونيك با توجه به تركيب مايع از دست رفته.هايپوولومي شديد بعلت خونريزي بايد با گلبول قرمز فشرده شده اصلاح شود ممكن است به پايش تهاجمي هموديناميك در موارد انتخابي نياز باشد.

شانت هاي پورتوسيستميك داخل كبد از طريق وريد ژوگولار ميتوانند با افزايش حجم خون مركزي و سركوب ترشح آلدوسترون و نوراپي نفرين عملكرد كليوي را بهبود بخشند.

 

درمان ARFدروني

 

براي كاهش آسيب و تسريع بهبودي در موارد AKI(Acute kidney Injury) ايسكميك يا نفروتوكسيك از آنتاگونيستهاي اندوتلين،ديورتيكهاي مسدود كننده قوس هنله،كلسيم بلوكرها،مواد آنتي اكسيدان و فاكتور رشد شبه انسوليني و دوز پايين دوپامين استفاده شده است.

ARF به علت گلومرولونفريت حاد يا واسكوليت بعوامل سركوبگر ايمني پاسخ مي دهد.گلوكوكورتيكوئيدها باعث تسريع بهبود نفريت بينابيني آلرژيك مي شوند.

 

درمان ARF پس كليوي

 

ميتوان انسداد حالب را با قرار دادن كاتتر در لگنچه كليه يا حالب متسع درمان كرد.در بيشتر موارد ضايعات مسدود كننده را ميتوان از طريق پوست خارج كرد(مثل سنگ يا پاپيلاي كنده شده) يا اينكه با قرار دادن استنت درون حالب سير ميانبري ايجاد نمود.(در مورد كارسينوم)

 

دياليز 

در صورت بروز نشانه ها يا علائم سندرم اورميك يا براي افزايش حجم مقاوم به درمان،هايپركالمي يا اسيدوز از دياليز استفاده مي شود.


نوشته شده در تاریخ 1391/8/24 و در ساعت : 02:01 - نویسنده : departman-burn
آخرین مطالب نوشته شده
صفحات وبلاگ
Copyright © 2011 by departman-burn.samenblog.com | designed by tagvim.samenblog.com