به وبلاگ ما خوش آمدید - لطفا صفحه را تا پایان مشاهده کنید
تبلیغات

داروهای همودینامیک

داروهای همودینامیک 

این فصل شرح خلاصه ای است از هشت ماده دارویی که برای حمایت از گردش خون ، بصورت انفوزیون مداوم وریدی مثرف می شوند . در زیر ، داروها به ترتیب ارائه در این فصل ، فهرست شده اند . داروهای ستاره دار جدول دوزی دارند که در این فصل ارائه شده است .

1-آمرینون

2-دوبوتامین

3-دوپامین

4 -اپی نفرین

5-لابتالول

6- نیتروگلیسرین

7-نیتروپروساید

8-نوراپی نفرین

 

سرعت انفوزیون 

چون داروهای این فصل بصورت انفوزیون مداوم مصرف می شوند ، دوز انها بصورت سرعت دوز بیان می شود ، چه بر حسب میکروگرم در دقیقه (µg/min) و چچه بر حسب میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه (µg/kg/min) . برای برقرار کردن سرعت دوز پیشنهاد شده ، باید غلظت دارو را در مایع انفوزیون دانست . آنوقت سرعت انفوزیون ( یعنی سرعتی که مایع انفوزیون منتقل می گردد ) بصورت نسبت سرعت دوز به غلظت دارو در مایع انفوزیون تعیین می گردد . این موضوع در جدول 1/18 نشان داده شده است . در این مورد ، سرعت دوز مورد نظر µg/min R ، و غلظت دارو در مایع انفوزیون C µg/mL است و بنابراین نسبت R/C عبارت است سرعت انفوزیون بر حسب mL/min . می توان با ضرب کردن mL/min در 60 ، سرعت انفوزیون را تبدیل به microdrops/minuteکرد (چون 1mL=60 microdrop) .

هنگامی که نیاز به انفوزیون حجم اندکی می باشد ، تبدیل به microdrop موجب تسهیل کنترل سرعت انفوزیون می شود . بنابراین در جدول های دوزاژ داروهای ذکر شده در این فصل ، تمام سرعت دوزها بر حسب microdrops/minuteبیان شده است . معادل حجمی mL/hr , microdrop/minuteاست ( یعنی microdrop/minute ×60/60=mL/hr)

 

آمرینون 

آمرینون ، بازدارنده فسفودی استراز است که هم اثر اینوتروپیک مثبت و هم اثر گشاد کننده عروقی دارد . با وجود مزیت خوب داشتن مجموع این اثرات ( یعنی تقویت بیشتر برون ده قلب با کار کمتر قلب ) ، ثابت نشده است که آمرینون برتر از داروهایی است که فقط یک اثر بر قلب دارند .

اثرات

مجموع اثرات آمرینون موجب افزایش برون ده ضربه ای قلب می شود بدون اینکه بر کار ضربه ای قلب بیفزاید . اثرات آمرینون بر کارآیی قلب حدوداً معادل اثرات دوبوتامین است . اما چون آمرینون گیرنده های آدرنرژیک را تحریک نمی کند ، اثرات آن می تواند به اثرات دوبوتامین اضافه شود . بر خلاف دوبوتامین ، اثرات آمرینون با آنتاگونیست های گیرنده های بتا کاهش نمی یابد .

موارد استفاده

آمرینون به عنوان تنها داروی مصرفی برای درمان ، برای وضعیت های کم بودن برون ده قلب که ناشی از نارسایی سیستولیک قلب باشد ، مؤثر است . لیکن در اغلب موارد به عنوان ماده دومی که به دوبوتامین اضافه می شود ، برای موارد صعب العلاج نارسایی قلب بکار برده می شود .

مصرف دارو

جدول دوزاژ دارویی آمرینون در جدول 2/18 نشان داده شده است . آمرینون بوسیله دکستروز و نور تجزیه می شود . بنابراین نباید برای انفوزیون آمرینون ، از مایعات حاوی دکستروز استفاده نمود ، و باید محلول انفوزیون به دور از نور نگه داری شود . برای درمان با آمرینون ، دوز پر کننده (loading dose) ی اولیه داده می شود . دوز معمول آن mg/kg75/0 است ، اما می توان تا mg/kg5/1 هم داد . در پی این دوز ، انفوزیون مداوم دادن می شود که بطور معمول آن µg/kg/min10 تا 5 می باشد . با دوز µg/kg/min10 در بیش از 80% از بیماران پاسخ همودینامیکی مطلوبی به درمان داده می شود .

ناسازگاری ها

نباید فوروسماید را به داخل ست های وریدی که در آنها انفوزیون آمرینون جریان دارد ، تزریق نمود چون این دارو به هنگام اضافه شدن به محلول آمرینون ، رسوب تشکیل می دهد .

اثرات زیانبار

هر چند که FDA ( کمیته نظارت بر مواد غذایی و دارویی ) فرم خوراکی آمرینون را بخاطر درصد زیاد عوارض ان موقوف کرد ، اما درمان کوتاه مدت با آمرینون وریدی نسبتاً عاری از اثرات زیان بار است . ترومبوسیتوپنی ناشی از تخریب غیر ایمونولوژیکی پلاکت یکی از اثرات آمرینون وریدی دریافت میک نند ، این عارضه فقط در 2 تا 3% از موارد گزارش می شود . وقتی دارو قطع شود ، مشکل برطرف می شود و هیچ موردی از خونریزی غیر طبیعی گزارشنشده است . در بعضی از گزارشات هیپوتانسیون ناشی از گشاد شدن بیش از حد عروقی را عارضه شایعی از درمان با آمرینون ذکر کرده اند ، اما بنظر می رسد که در اغلب موارد ، در بیماران هیپوولمیک بوجود می آید .

موارد منع مصرف

در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک ، مصرف آمرینون ممنوع است ترومبوسیتوپنی مانعی برای ماصرف آمرینون وریدی نسیت اما شاید عاقلانه باشد که در مواردی که تعداد پلاکت بیماران کمتر از mL/50000 است ، در صورت امکان از مصرف این دارد خودداری شود .

 

دوبوتامین 

 

دوبوتامین یک کاته کولامین سنتتیک است که عموماً از ان به عنوان داروی اینوتروپیک انتخابی برای درمان حاد انارسایی ( سیستولیک ) شدید قلبی استفاده می شود . این دارو عمدتاً اگونیست گیرنده های بتا-1 است ( محرک قلب ) ، لیکن اثر بیتا-2 خفیفی هم دارد ( گشاد کننده عروق ) .

اثرات

همانطور که در شکل 1/18 نشان داده شده است ، دوبوتامین موجب افزایش وابسته به دوز حجم ضربه ای ( منحنی بالایی ) همراه با کاهش فشار پرشوندگی ( منحنی پایینی ) می گردد . بطور معمول افزایش برون ده ضربه ای همراه با کاهش متناسب مقاومت عروق محیطی ( که از طریق گیرنده های فشار اعمال می شود ) می باشد ، و از این رو بطور معمول فشار خون شریانی بدون تغییر باقی می ماند . دارو در نارسایی سمت راست و سمت چپ قلب ، هر دو مؤثر است .

در بیماران بسیار بد حال ، ممکن است اثرات اینوتروپیک و کرونروتروپیک دوبوتامین بسیار متفاوت باشد . این امر تا حدودی به فارماکوکینتیک های متغیر ، و تا حدودی مربوط به پاسخ دهی متفاوت عضو ( های ) انتهایی (end-organ) است . بیماران مسن تا حدودی نسبت به دوبوتامین مقاوم هستند و ممکن است در آنها فقط نیمی از پاسخ دهی اینوتروپیکی بیماران جوان تر وجود داشته باشد . متغیر بودن پاسخ دهی بیماران بسیار بد حال به دوبوتامین تأکیدی است بر این موضوع که به عنوان راهنمای درمان با دوبوتامین ، باید به اهداف (end-points) همودینامیکی از پیش تعیین شده توجه داشت و نه به سرعت دوزهای از پیش تعیین شده .

موارد استفاده

همانطور که گفته شد ، دوبوتامین ماده اینوتروپیکی ارجح برای درمان حاد وضعیت های برون ده کم به علت نارسایی سیستولیک قلب می باشد . چون بطور معمول دوبوتامین فشار خون شریانی را بالا نمی برد ، برای درمان بیماران دچار شوک کاردیوژنیک ف بصورت تنها داروی درمانی مورد استفاده قرار نمی گیرد .

همچنین از دوبوتامین برای بیماران دچار شوک سپتیک و نارسایی چندین عضو که ممکن است برون قلبی نرمال داشته باشند ، استفاده می شود . در اغلب موارد ، این شرایط تؤام با هیپرمتابولیسم هستند ، و در این وضعیت ، وممکن است نرمال بودن برون ده قلب برای افزایش اکسیژن مورد نیاز هیپرمتابولیسم کافی نباشد . در این شرایط ، هدف از درمان با دوبوتامین عبارت است از رساندن برون ده قلب به فوق نرمال supernormal ( یعنی L/min/m2 >) برای تأمین اکسیژن اضافی مورد نیاز برای حالت هیپرمتابولیسم . استفاده از دوبوتامین برای رسیدن به حالت هیپردینامیک ، تأثیر متناقضی بر شانس زنده ماندن داشته است ( به فصل 31 نگاه کنید ) ، و از این رو مورد قبول همگان نیست .

مصرف دارو

نمودار دوزاژ دوبوتامین در جدول 3/18 نشان داده شده است . دارو بصورت ویال های mg250 وجود دارد و بصورت انفوزیون با غلظت mg/mL 1 مورد استفاده قرار می گیرد . محدوده دوز معمول آن µg/kg/min 15 تا 5 است اما در بیماران دچار شوک سپتیک و نارسایی چندین عضو ، از دوز زیاد µg/kg/min200 هم استفاده شده است .

ناسازگاری ها

pH قلیایی موجب غیر فعال شدن کاته کولامین هایی مثل دوبوتامین می شود و از این رو در ست وریدی که برای انفوزیون دوبوتامین استفاده میشود ، نباید بیکربنات سدیم و سایر محلول های قلیایی مورد استفاده قرار گیرد .

اثرات زیانبار

دوبوتامین چند تایی اثرات جانبی خطیر دارد . همانطور که گفته شد ، ممکن است در بعضی از بیماران تاکی کاردی ایجاد شود . لیکن تاکی آریتمی های بدخیم نادر می باشد .

موارد منع مصرف

دوبوتامین برای درمان نارسایی قلبی ناشی از اختلال سیستولیک مصرف نمی شود و در بیمارانی که دچار کاردیومیوپاتی هیپرتروفیکی هستند ، ممنوع است .

 

دوپامین 

 

دوپامین یک کاته کولامین اندوژن است که بهصورت یک ماده واسطه ای عصبی (neurotransmitter) عمل می کند . به عنوان یک ماده اندوژن ، باعث فعال شدن چندین نوع گیرنده ادرنرژیکی و دوپامینرژیکی می شود ، و این اثر وابسته به دوز است . بصورتی که در زیر ذکر می شود ، اثر کلی دارو با نحوه فعال شدن گیرنده ها مشخص می گردد .

اثرات

وقتی دوپامین با سرعت دوز پایین داده شود (µg/kg/min3 تا 5/0) ، بطور انتخابی گیرنده های اختصاصی دوپامین را در گردش خون کلیوی ، مزانتریک ، و مغزی فعال کرده و بر جریان خون در این مناطق می افزاید . همچنین فعال شدن دوپامینرژیکی در کلیه ها موجب افزایش دفع سدیم و آب در ادرار می شود که مستقل از تغییرات جریان خون کلیوی است .

با سرعت دوز متوسط (µg/kg/min5/7 تا 3 ) ، دوپامین گیرنده های بتای قلب و گردش خون محیطی را تحریک کرده و این امر موجب افزایش برون ده قلب می گردد . اثرات دوزهای فزاینده (incremental dose) دوپامین بر برون ده ضربه ای قلب در شکل 1/18 ( منحنی بالایی ) نشان داده شده است . توجه کنید که در مقایسه با دوبوتامین ، پاسخ اینوتروپیکی به دوپامین نسبتاً کمتر است .

دوپامین با سرعت دوز بالا (µg/kg/min5/7>) موجب فعال شدن گیرنده های آلفای گردش خون های ریوی و سیستمیک می شود و این اثر وابسته به دوز است . نتیجه این کار عبارت است از تنگی عروقی پیشرونده ، و افزایش afterload بطنی حاصله موجب محدود ( کم –م) شدن توانایی دوپامین در افزودن برون ده قلب می شود . افزایش کمتر بر برون ده قلب در دوز های بالاتر دوپامین ، در شکل 1/18 نشان داده شده است ( منحنی بالایی ) .

اثرات دوپامین بر فشار wedge مویرگی در شکل 1/18 نشان داده شده است ( منحنی پایینی ) . در اینجا افزایش فشار Wedge وابسته به دوز و مستقل از تغییرات حجم ضربه ای در منحنی بالایی می باشد . ممکن است این اثرات ناشی از تنگ شدن وریدهای ریوی باشد . تنگی ریوی ( به عنوان معیار فشارهای پر شوندگی بطنی ) را بی اعتبار می سازد ( به فصل 11 مراجعه کنید ) .

با مصرف مداوم دوپامین ، واکنش های همودینامیکی نسبت به ان مخدوش می گردد ( از شدن این واکنش ها کاسته می گردد –م) . ممکن است این تاکی فیلاکسی مربوط به توانایی دوپامین در آزاد سازی نوراپی نفرین از پایانه های عصبی ادرنرژیکی باشد . وقتی نسبت به دوپامین تاکی فیلاکسی ایجاد شد ، اگر چند روزی دارو قطع شود ( در صورت امکان ) ، ممکن است پاسخ دهی بعضی از اعضای انتهایی (end-organ)باز گردد .

موارد استفاده

موارد استفاده از دوپامین عبارتند از : کنترل شوک کاردیوژنیک و هر سندرم شوک گردش خون که همراه با گشاد شدن عروق سیستمیک باشد ( مثل شوک سپتیک ) . بویزه دارو از این نظر ارزشمند است که میتواند ( با سرعت دوز بین متوسط تا زیاد ) در عین تسریع تنگ شدن عروق ، برون ده ضربه ای قلب را حفظ کند . همچنین از دوز کم دوپامین برای حفظ جریان خون کلیوی و تسریع دفع ادرار در بیماران دچار نارسایی کلیوی اولیگوریک حاد ، و یا برای آنهایی که در معرض خطر نارسایی اولیگوریک کلیوی هستند ، استفاده می شود . هر چند که در این وضعیت ، دوپامین موجب بهتر شدن فعالیت ذاتی کلیوی ( فعالیت خود کلیه – م) نمی شود ، اما می تواند دفع ادرار را تسریع کند و احتباس مایع را محدود (کم ) کند .

مصرف دارو

برنامه دوزاژ دوپامین در جدول 4/18 نشان داده شده است . در این جدول ، بر اساس برجسته ترین پاسخ ( واکنش ) کلینیکی ، سه محدوده دوز مشخص گردیده است . با سرعت دوز کمµg/kg/min3 تا 5/0 دقع سدیم و آب بارز است . با افزایش سرعت انفوزیون به µg/kg/min7 تا 4 ، گیرنده های بتا تحریک شده و برون ده قلب افزایش می یابد . در سرعت دوز بالای µg/kg/min8 ، تنگی عروقی پیشرونده ، یک ویژگی بارز است .

 

ناسازگاری ها

نکات احتیاطی که در مورد محلول های قلیایی برای دوبوتامین ذکر شد ، برای دوپامین نیز صدق می کند .

اثرات زیانبار

شایع ترین عارضه مصرف دوپامین ف تاکی آریتمی های مختلف می باشد . تاکی کاردی سینوسی شایه است ، و ممکن است با سرعت دوزی که اثر اگونیستی بتا ایجاد می شود (یعنی µg/kg/min7 تا 5 ) ، ظاهر شود . تاکی کاردی بدخیم ( مثل اکتوپی های بطنی چند کانونی ، تاکی کاردی بطنی ) نیز ممکن است ایجاد شوند ، لیکن نادر هستند .

نگران کننده ترین عارضه مصرف دوپامین ، نکروز ایسکمیک اندام است که با دوپامین بیش از هر ماده تنگ کننده عروقی دیگر رخ می دهد .نکروز اندام با دوز اندک دوپامین (µg/kg/min5/1) گزارش شده است . با پیدایش نخستین آثار ایسکمی اندام ، باید سریعاً یک ماده بلوک کننده گیرنده آلفا ، مثل فنتولامین (mg5 بصورت تزریق یکباره وریدی ، و در پی ان انفزیون مداوم با سرعت mg/min2 تا 1 ) داده شود . نباید دوز تنگ کنندگی عروقی دوپامین از طریق وریدهای محیطی داده شود . اگر دارو به خارج از ورید محیطی نشت کند (extravasation) ، می توان آن را با تزریق موضعی فنتولامین (mg10 تا 5 در mL15 محلول نمکی ) درمان نمود .

 

اپی نفرین 

 

اپی نفرین یک کاته کولامین اندوزن و نخستین نمونه ماده سمپاتومیمتیکی می باشد .بخاطر قدرت آن و خطر اثرات زیانبار ، بصورتی محتاطانه از اپی نفرین برای حمایت از گردش خون آن هم در مواردی غیر از ایست قلبی استفاده می شود .

اثرات

همانند دوپامین ، اپی نفرین در دوز کم عمدتا! اگونیست گیرنده بتا و دو دوز زیاد اگونیست گیرنده آلفا است . لیکن اپی نفرین بسیار قوی تر از دوپامین است ، و با دوز مؤثر آن اثری ایجاد می شود که 2 تا 3 بار قوی تر از دوز مؤثر دوپامین است . همانطور که در جدول5/18 می بینیم ، اپی نفرین با دوز ناچیز µg/kg/min 02/0 تا 005/0 گیرنده های بتا را فعال می سازد . با دوزی کمی بیشتر با فعال کردن گیرنده آلفا ، تنگی عروقی ایجاد می کند ، و کمی بعد عروق کلیوی تنگ می شوند . با سرعت دوز بیش از µg/kg/min1/0 می تواند تنگی عروقی شدیدی ایجاد کند .

اثرات ضد التهابی

اپی نفرین مانع از آزاد شدن مواد واسطه ای التهابی بوسیله سلول های mast و بازوفیل ها در پاسخ به مواد آنتی ژنیک می گردد . این اثرات می تواند اثرات سودمند اپی نفرین در واکنش های انافیلاکتیک را توجیه کند .

 

 

اثرات متابولیک

از اپی نفرین وریدی برای درمان ایست قلبی که همراه با تاکی کاردی بطنی بدون نبض و فیبرلاسیون بطنی ، آسیستولی ، و فعالیت الکتریکی بدون نبض ( به فضل 17 مراجعه کنید ) باشد ، استفاده می شود . همچنین برای واکنش های آنافیلاکتیک شدید و شوک آنافیلاکتیک مصرف می شود. چون محدوده درمانی آن باریک است و خطر واکنش های زیان آور وجود دارد ، به عنوان داروی خط مقدم (first-line agent) جهت درمان روتین کمی برون ده قلب یا شوک گردش خون توصیه نمی شود .

مصرف دارو

اپی نفرین بصورت محلول 1 در 1000 (mg/mL1) وجود دارد و برای تولید محلول 1 در 10000 (mg/mL1/0) می توان ان را رقیق نمود . همانطور که از جدول 5/18 استنباط می شود ، اپی نفرین اگونیست قوی بتا است و با دوز بسیار ناچیز µg/kg/min02/0 تا 005/0 گیرنده بتا فعال می شود . محدوده مطمئن انفوزیون از سرعت دوز µg/kg/min1/0 فراتر می رود .

دوزهای پیشنهادی اپی نفرین برای انافیلاکسی در پایین جدول 5/18 نشان داده شده است . اپی نفرین ، تنها و مؤثرترین دارو برای کنترل آنافیلاکسی است ، و تأخیر در مصرف دارو می تواند عواقب وخیمی در بر داشته باشد .

ناسازگاری ها

همانند سایر کاته کولامین ها ، محلول های قلیایی اپی نفرین را غیر فعال می کنند .

اثرات زیان بار

اپی نفرین آریتمی زا است ، بویژه اگر مصرف هالوتان و یا اختلالات الکترولیتی باشد . ممکن است ایسکمی کرونر نیز رخ دهد ، و این اثر وابسته به دوز نیست . هر چند که با اپی نفرین ، تنگی عروقی کلیوی بارز می باشد اما در اغلب موارد ، هنگامی نارسایی کلیوی ایسکمیک بوجود می اید که بطور اتفاقی اپی نفرین اوردوز شود . دربیمارانی که آنتاگونیست های گیرنده بتا ( بتا بلوکر )مصرف می کنند ، اپی نفرین می تواند خیپرتانسیون خطیری ایجاد کند ؛ می توان این اثر را به تحریک شدن آزادانه ( بدون مانع-م) ی گیرنده آلفا نسبت داد .

اثر کولینرژیک

دوز درمان کننده اپی نفرین می تواند میزان (سرعت ) متابولیسم زمان استراحت را 35% افزایش دهد ، و افزایش نیاز بافت به اکسیژن می تواند عواقب زیانباری را برای بیماران دچار اختلال اکسیژناسیون بافتی و یا اکسیژناسیون بافتی در مرز (borderline) بوجود آورد . دوپامین اثر کالری ژنیک مشابه اما خفیف تری دارد ، در عین حال بنظر می رسد دوبوتامین در بیماران بسیار بد حال اثری بر میزان متابولیسم نداشته باشد و یا این اثر بسیار ناچیز باشد .

 

لابتالول 

لابتالول یک آنتاگونیست ادرنرژیک است که تأثیر ان در کنترل حاد هیپرتانسیون شدید به اثبات رسیده است . مصرف وریدی لابتالول جناشین مطمئن تری برای نتیروپروساید است .

اثرات

لابتالول یک آنگونیست غیرز انتخابی گیرنده بتا است که از تنگی عروقی ناشی از گیرنده آلفا جلوگیری می کند . اثر کلی آن ، کاهش وابسته به دوز مقاومت سیستمیک و فشار خون است بدون اینکه تاکی کاردی رفلکسی ایجاد شود و یا برون ده قلب افزایش یابد . بر خلاف نیتروگلیسرین و نیتروپرئوساید ، لابتالول بر فشار داخل جمجمه نمی افزاید .

موارد مصرف

لابتالول برای کنترل حاد دیدی که همراه با برون ده قلبی نرمال یا کافی است ، مصرف می شود . بویژه ممکن است این دارد در هیپرتانسیون ناشی از وجود کاته کولامین های زیاد در گردش خون ( مانند آنچه که در مراحل اولیه بعد از عمل جراحی روی می دهد ) بسیار مؤثر باشد . چون اثر ضد هیپرتانسیون لابتالول همراه با افزایش برون ده قلب نمی باشد ، این دارد بویژه برای اداره ( کنترل-م) آنوریسم دیسکانت آئورت بسیار ارزشمند است .

مصرف دارو

لابتالول بصورت محلول آبکی (aqueous) وجود دارد (mg/mL5) که می توان آن را وریدی ، بصورت تزریق یکباره (bolus) یا انفوزیون مداوم مصرف نمود .

درمان با تزریق یکباره

برای تزریق یکباره لابتالول ، باید بیمار را در حالت دراز کشیده به پشت قرار داد تا خطر هیپرتانسیون ارتواستاتیک کاهش یابد . دوز شروع mg20 است و تا ایجاد اثر ضد هیپرتانسیون مورد نظر ، می توان هر 10 دقیقه یک بار mg40 داد . هر چند که کارخانه سازنده حداکثر دوز تجمعی (cumulative) mg300 را توصیه می کند ، ولی دوز تجمعی بیشتر هم داده شده است بدون اینکه اثرات بدی ایجاد شود .

درمان با انفوزیون مداوم

باید انفوزیون مداوم لابتالول را در پی یک دوز یکباره mg20 آغاز نمود چون نیمه عمر لابتالول در سرم ، 6 تا 8 ساعت است ، یعنی اینکه ممکن است 30 تا 40 ساعت (5 نیمه عمر ) زمان لازم باشد تابعد از شروع درمان با انفوزیون مداوم ، مقدار دارو در سرم به وضعیت پایداری برسد .

برای آماده کردن محلول انفوزیون mg200(mL40) لابتالول را به mL160 محلول رقیق کننده اضافه می کنیم تا غلظت نهایی mg/mL1 بدست آید . سرعت پیشنهادی برای انفوزیون mL/min2 است که مطاتبق است با mg/min2 .

اثرات زیان بار

قابل توجه ترین عوارض لابتالول وریدی عبارتند از : هیپوتانسیون ارتواستاتیک ( بلوک آلفا) ، تضعیف میوکارد ( بلوک آلفا-) ، و برونکواسپاسم ( بلوک بتا-1). در ICU نباید ارتواستازیس مسئله ای باشد ، چون بندرت بیمار سرپا یا در حالت ایستاده است . در بیمارانی که دچار نارسایی قلب یا آسم هستند ، باید از مصرف لابتالول خودداری نمود .

 

نیتروگلیسرین  

نیتروگلیسرین یک ماده شیمیایی خاص است ، چه وقتی که بصورت پودر قابل انفجار است و چه وقتی که ماده ضد آنژین مؤثری است . این دارو یک نیترات آلی ( گلیسریل تری نیترات ) است که عضله صاف عروقی را شل کرده و گشادی عروقی عمومی (جنرالیزه ) ایجاد می کند . این عمل از طریق نیتریک اکساید ایجاد می شود .

 

نیتریک اکساید  

نیتروگلیسرین به سطح سلول های اندوتلیال پیوند شده و تحت دو واکنش شیمیایی احیاء قرار می گیرد تا نیتریک اکسید (NO) تشکیل گردد . سپس نیتریک اکساید به سمت خارج از سلول اندوتلیال ، به داخل سلول عضلانی صاف مجاور حرکت می کند ، جایی که موجب تسریع تشکیل سیکلیک گوآنوزین منوفسفات (cGMP) می ود ،که سپس شل شدن عضله را تسریع می کند . اثر بارز نیتریک اکساید ، گشاد کردن عروق است ، که قبل از پی بردن به ماهیت شیمیایی ، این اثر را ناشی از فاکتور شل کننده منشاء گرفته از اندوتلیوم می دانستند .

اثرات

نیتروگلیسرین اثر گشاد کنندگی عروقی وابسته به دوز در شریان ها و وریدها دارد ، هم در گردش خون سیستمیک و هم در گردش خون ریوی . وقتی دارو بصورت انفوزیون مداوم داده می شود ، با دوز کم (µg/min40<) اثرات گشاد کننده بر وریدها ظاهر می شود و با دوز زیاد (µg/min200>) این اثر بر شریان ها ظاهر می شود . هنگامی که دوز کم انفوزیون آن تدریجاً به سمت دوزهای بیشتر تیتره می شود نخستین پاسخ ، کاهش فشار های پر شوندگی قلبی ( یعنی فشار وریدی مرکزی و فشار wedge) است و برون ده قلب اندکی ( یا هیچ ) تغییر می کند . با افزایش باز هم بیشتر دوز ، برون ده قلب شروع بهافزایش می کند که ناشی از گشاد شدن پیشرونده ریانی می باشد . با افزایش باز هم بیشتر دوز ، سرانجام فشار خون افت می کند . پاسخ های همودینامیکی به نیتروگلیسرین ، شریع شروع می شوند و زود خاتمه می یابند ، به این ترتیب سریع می توان دوز را تیتره نمود .

اثرات ضد پلاکتی

نیترات ها می توانند از طریق مکانیزمی که برای اثر گشادئ کنندگی عروقی پیشنهاد شده است ، از تجمع پلاکت ها (platelet aggregation) جلوگیری کنند . چون معتقدند که ترومبوزهای پلاکتی نقش مهمی در پاتوژنز انفارکتوس حاد میوکارد ایفا می کنند ، اثرات د پلاکتی نیتروگلیسرین را به عنوان مکانیزم اثر ضد آنژین ان پیشنهاد کرده اند . ممکن است این موضوع پاسخی باشد برای این سوال که چرا سایر داروهای گشاد کننده عروق ، اثر د انژینی نیتروگلیسرین را ندارند .

موارد استفاده

می توان از نیتروگلیسرین وریدی برای کاهش فشارهای پر شوندگی بطن چپ ( با دوز کم ) ، افزایش برون ده قلب ( با دوز متوسط ) ، و یا پایین اوردن فشار خون ( با دوز زیاد ) استفاده نمود . همچنین برای برطرف کردن درد آنژینی سینه ارزشمند است ( به فصل 19 مراجعه کنید )

مصرف دارو

برنامه دوزاژ نیتروگلیسرین در جدول 6/18 نشان داده شده است . در این جدول ، سرعت انفوزیون بر اساس غلظت µg/mL 400 در محلول انفزیون ، در نظر گرفته شده است .

جذب سطحی

نیتروگلیسرین به پلاستیک های نرم مثل پلی وینیل کلراید (PVC) که بطور معمول در ساختمان کیسه های پلاستیکی و لوله های سرمی وجود دارد ، پیوند می شود . ممکن است تا 80% از دارو با این پیوند شدن از دست برود . شیشه و پلاستیک های سفت نیتروگلیسرین را جذب نمی کنند ، بنابراین می توان با استفاده از بطری های شیشه ای و لوله های پلی اتیلن سفت ، مشکل جذب را برطرف نمود . در اغلب موارد ، کارخانه سازنده ست های انفوزیون خاصی را برای دادن نیتروگلیسرین به بیمار ارائه می کنند (برای شرح کامل جذب نیتروگلیسرین به کتاب جیبی داروهای تزریقی صفحات 777 تا 781 مراجعه کنید .

)

باید انفوزیون نیتروگلیسرین با سرعت µg/min5 آغاز گردد . سپس سرعت دوز را هر 5 دقیقه 1 بار µg/min5اضافه می کنیم تا اثر مطلوب ایجاد ود . هر چند که سرعت دوز مؤثر متفاوت است ،ولی در اغلب بیماران نباید سرعت دوز مورد نیاز بی از µg/min400 باشد . اگر به سرعت دوز زیاد نیاز بود (مثلاً µg/min350>) ، دراغلب موارد این امر به علت از دست رفتن دارو در اثر جذب شدن به پلاستیک ، و یا ناشی از تحمل (toleranc)به نیترات می باشد ( به ادامه متن توجه نمایید ).

اثرات زیان بار

نیتروگلیسرین می تواند سه نوعاثر زیان آور تولید کند . یکی مربوط به جریان ، دیگری مربوط به استرس اکسیدان ، و آخری مربوط به راه مصرف دارو می باشد .

اثرات مربوط به جریان

اگر جریان خون زیادی در عروق مغز و ریه وجود داشته باشد ممکن است عوارضی بوجود آید. بنظر می رسد که نیتروگلیسرین در بالا بردن جریان خون مغزی خبره باشد ( سر دردشکایت شایعی است ) ، و این امر ممکن است بر فشار داخل جمجمه ای علامت داری ایجاد کند. بخاطر این اثر ، از دادن نیتروگلیسرین به بیمارانی که فشار داخل جمجمه آنها افزایش یافته است ، اجتناب می شود . وقتی در ناحیه ای ازریه که خوب تهویه نمی گردند ، جریان خون افزایش یابد ، ممکن است افزایش جریان خون ریوی مسئله ساز شود . این امر موجب افزایش کسر شنت (shunt frction) شده و می تواند منجر به هیپوکسمی گردد . ممکن است این اثر ، در سندرم دیسترس حاد تنفسی برجسته و بارز باشد ،جایی که بخش عمده ریه خوب تهویه نمی شود .

متهموگلوبینمی

متابولیسم نیتروگلیسرین ، نیتریت های غیر آلی (inorganic) تولید می کند ( به شکل 2/18 نگاهکنید ) ف و تجمع نیتریت ها می تواند منجر به اکسیده شدن آهن پیوند شده و به هم در هموگلوبین ود ، بصورت زیر :

(1/18)Hb-Fe(II)+No2+H+-----Hb-Fe(II)+HONO

با اکسیده شدن آهن ار حالت Fe(II) به Fe(III) ، متهموگلوبین (metHb) تولید می گردد . آهن اکسیده شده ، اکسیژن را بطور مؤثر حمل نمی کند ، و به این ترتیب تجمع metHbمی تواند اکسیژناسیون بافت را مختل کند . بطور معمول درمان با نیتروگلیسرین منجر به متهموگلوبینمی کلینیکی مهمی نمی شود ، و معمولاً این عارضه هنگامی ایجاد می شود که دوز بسیار بالایی داده شود . تجمع metHb بغیر از ویژگی قهوه ای رنگ شدن خون ( به علت رنگ قهوه ای metHb) چند علامت ویژه هم دارد . metHb را می توان با انعکاس نور ( اکسی متری ) تشخیص داد ؛ با این روش در فصل 22 شرح داده می ود . با پالس اکسی متری نمیتوان با اطمینان metHb را تشخیص داد ، و باید در آزمایشگاه های کلینیکی ، با اکسی مترهای مجهزتر( بنام co-oximeters) اندازه گیری انجام شود .

مقدارetHb بالای  بالای 3% ( از کل هموگلوبین ) غیر طبیعی است . اگر مقدار ان بیش از 40% باشد می تواند ایسکمی بافتی ایجاد کند ، و مقدار بالای 70% کشنده است . اگر هیچ مدرکی حاکی از هیپوکسمی بافتی وجود ندارد ، کلکاری که باید انجام شود عبارت است از قطع کردن نیتروگلیسرین . اگر اکسیژناسیون مختل شد ( مثل اسیدوز لاکتیک ) ، می توان با کمک بلودومتیلن ( یک ماده احیاء کننده ) دوباره metHb را با تغییر شیمیایی ،تبدیل به هموگلوبین نمود . مقدار بلودومتیلن لازم mg/kg2 ،وریدی در مدت بیش از 0 دقیقه می باشد .

سمیت حلال

نیتروگلیسرین به آسانی در محلول های آبکی (aqueous) حل نمیشود و برای حفظ این دارو بصورت محلول ، نیاز به حلال های غیر قطبی مثل اتانول و پروپیلن گلیکول می باشد . به هنگام انفوزیون مداوم فممکن است این حلال ها در بدن تجمع یابند .

مسمومیت اتانول درانفوزیون نیتروگلیسرین گزارش شده است . تظاهرات آن عبارتند از : تغییر وضعیت فکری و شعوری و صحبت نامفهوم . ممکن است هیپوتانسیون نیز ایجاد شود . با اندازه گیری مقدار اتانول در خون ،تشخیص تأیید می گردد . مسمومیت پروپیلن گلیکول نیز گزارش شده است و چون بعضی از فرآورده های تجاری نیتروگلیسرین حاوی 30 تا 50 % پروپیلن گلیکول هستند ، ممکن است مسمومیت کلینیکی بسیار شایع تر از آنچه که انتظار می رود ، باشد . تظاهرات سمی عبارتند از : تغییر وضعیت فکری و شعوری ( که ممکن است تا کما پیش برود ) ، اسیدوز متابولیک ، و همولیز . اندازه گیری مقدار پروپیلن گلیکول در خون تشخیص را تأیید خواهد کرد .

در بیمارانی که در حین انفوزیون طولانی مدت و یا دوز بالای نیتروگلیسرین دچار تغییر وضعیت فکری و شعوری می وند ، فاصله اسمولی سرم یا Serum Osmolal gap ( یعنی تفاوت بین اسمولالیته سرمی اندازه گیری شده ومحاسبه شده ) می تواند آزمایش غربالی ارزشمندی (screening test) برایمسمومیت احتمالی با حلال باشد . به هنگام وجود هر یک از حلال ها در جریان خون ، فاصله اسمولی بالا ( زیاد ) خواهد بود . (mOsm/kg10>) انوقت می توان با این فاصله افزایش یافته ، سریعتر به انجام آزمایشات تخصصی تر برای تشخیص سم پرداخت .

تحمل نیترات (NITRATE TOLERANCE)

ایجاد تحمل نسبت به اثرات گشاد کنندگی عروقی و ضد پلاکتی نیتروگلیسرین شایع تر از حد انتظار است و ممکن است فقط ظرف 24 ساعت مصرف مداوم دارو ظاهر شود . بنظر نمیرسد که هیچ مکانیزمی به تنهایی توجیه کننده این پدیده باشد . یک علت احتمالی ،تخلیه مواد احیاء کننده در اندوتلیوم عروقی است که باعث مختل شدن تبدیل نیتروگلیسرین به نیتریک اکساید می گردد . همراه ( همزمان ) بودن تحمل نیترات و کاهش تولید نیتریک اکساید در جهت تأیید این مکانیزم میباشد . لیکن مصرف مواد احیاء کننده (مثل N-استیل سیستئین ) به هنگام تحمل نیترات ،موجب بهبود پایدار پاسخ دهی به نیتروگلیسررین ، قطع مصرف دارو حداقل به مدت 6 تا 8 ساعت درهر روز میباشد .

نیتروپروساید

نیتروپروساید یک ماده گشاد کننده عروقی است که از بسیاری جهات ، مشابه نیتروگلیسرین است . یکی از این تشابهات ، شرکتداتن نیتریک اکساید در اثر گشاد کنندگی عروقی این دارو می باشد . ملکول نیتروپروساید در شکل 3/18نشان داده شده است . این ملکول دارای یک گروه نیتروسل (NO)است که بصورت نیتریک اکساید در جریان خون رها شده و سپس می تواند به داخل دیواره عروقی حرکت کرده ودر امتداد مسیری که درجدول 2/18 نشان داده شده ، طی طریق کند . به واسطه مکانیزم اثرهای مشابه ، نیتروپروساید و نیتروگلیسرین در گروه Nitrovasodilator  ها طبقه بندی می شوند .

یک ئویزگی ، نیتروپروساید را از نیتروگلیسرین متمایز می سازد : نیتروپروساید داردی خطرناکی است و ممکن است مسئول بیش از 1000 مرگ درسال باشد . چون ممکن است اثرات مهم نیتروپروساید همان اثرات سمی آن باشد ، نخست اثرات زیان آور آن ظاهر خواهد د . در این فصل به اختصار اشاره بیه مسمومیت نیتروپروساید شده است؛ شرح مفصل این موضوع را در فصل 53 مطالعه نمایید .

مسمومیت

ماهیت سمی نیتروپروساید مربوط به ترکیب ملکولی ان می باشد کگه در شکل 3/18 نشان داده شده است . ملکول نیتروپروساید دارای 5 یون سیانید است و تقریباض نیمی از وزن ملکولی ملکول مادر ( اصلی ) سیانید است . وقتی ملکول نیتروپروساید گسسته می شود تا نیتریک اکساید رها شده و اثرات آن را بوجود اورد ، سیانید به داخل جریان خون رها می شود . واکنش شیمیایی نشا ن داده شده درز شکل 3/18 توضیح می دهد که چگونه سیانید آزادبرداشت (دفع-م) می گردد . سولفور از منبع دهنده آن با سیانید آزاد ترکیب شده و تیوسیانات (SCN) تکیل می گردد، که بوسیله کلیه ها تصفیه می شود . در این واکنش ، دهنده سولفور ، تیوسولفات است .

 

سیانید 

 

هنگامی که برای نخستین بار ، نیتروپروساید معرفی گردید ، ظرفیت بدن انسان برای دفع سیانید را بیش از حد واقعی آن تخمین میزدند . عامل محدود کننده تیوسولفات است که به مقدایر محدود ذخیره می شود و به آسانی تهی می گردد . حاصل کار عبارت است از تجمع زودرس ( سریع –م) و مکرر سیانید در طی انفوزیون نیتروپروساید . عواقب این تجمع سیانید در فصل 53 شرح داده شده است .

 

تیوسیانات 

هنگامی که فعالبت کلیوی و یا جریان خون کلیوی به مخاطره افتد ، پاک سازی (clearance) تیوسیانات بوسیله کلیه ها مختل می گردد . تجمع تیوسیانات سندرمی ایجاد می کند که جدای از مسمومیت های سیانید یا تیوسیانات بینا نمود . این دو سندم در فصل 53 شرح داده شده اند .

اثرات

علت ارجح بودن نیتروپروساید این است که پاسخ عروقی سریعاً ایجاد می شود و مدت کوتاهی دوام دارد ، از این رو می توان سریعاً دوز را تیتره نمود . در اغلب موارد ، اثر گشاد کنندگی عروقی با سرعت دوز کم (µg/kg/min5/0) ظاهر می شود ، و عاقبت پاسخ های همودینامیکی مشابه همان چیزی است که برای نیتروگلیسرین شرح داده شد . بطور معمول با سرعت دوز کمتر از µg/kg/min، فشار خون کاهش نمی یابد . اگر با سرعت دوز کم ،فشار خون سریعاً افت  کرد.


نوشته شده در تاریخ 1391/8/24 و در ساعت : 01:58 - نویسنده : departman-burn
آخرین مطالب نوشته شده
صفحات وبلاگ
Copyright © 2011 by departman-burn.samenblog.com | designed by tagvim.samenblog.com